<10문10답 뉴스 깊이보기>치료비 보상해주는 '실손의료보험'의 모든 것

10개 가입해도 보상액 같아.. 치료비 영수증만으로 청구

비급여 항목 기준 없어 과잉진료 … 진료비 표준화 시급

지난해 국립암센터의 '통계로 본 암 현황' 자료에 따르면 국민건강보험을 적용받더라도 췌장암은 약 1500만 원, 간암은 약 1480만 원을 환자가 부담하는 것으로 조사됐다. 살면서 중병에 걸리거나 큰 사고를 당한 경우 막대한 의료비가 발생해 경제적 어려움을 겪을 수밖에 없다. 이 때문에 국민건강보험이 보장하지 않는 의료비를 지원해 주는 실손의료보험 가입은 이제 '필수'처럼 인식되고 있다.

가입자 수만 해도 3000만 명에 달해 이제는 '국민 보험'으로 불릴 정도다. 하지만 실손의료보험에 가입해 놓고도 정작 상품의 구조나 보험금을 청구하는 방법을 모르는 사람이 적잖다. 게다가 9월부터 실손보험 자기부담금이 비급여 항목에서 10%에서 20%로 오르는 만큼 실손의료보험에 대해 꼼꼼히 따져 실속있게 활용할 필요가 있겠다.

1. 실손의료보험은

가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받았을 때 국민건강보험에서 보상하는 부분을 제외한 나머지를 보험회사가(자기부담금 제외) 보상해주는 보험상품이다. 치료비 규모와 상관없이 보험사고가 발생하면 계약 당시에 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 정액형 보험과 달리 실제로 본인이 지출한 의료비를 보험 가입금액 한도 내에서 보상한다 해서 이렇게 불린다.

국민건강보험과 실손의료보험은 환자의 의료비 부담을 경감시켜 준다는 공통점이 있다. 하지만 국민건강보험은 국가(국민건강보험공단)가 운영하고 국민이 의무가입해야 하는 반면, 실손의료보험은 보험사가 운영하고 소비자가 자유롭게 가입 여부를 선택할 수 있다.

보험기간은 1년이고, 매년 보험료가 갱신된다.

2. 고령자도 가입할 수 있나

보험 회사별로 차이는 있지만 일반적으로 현행 실손의료보험은 최대 가입연령이 65∼70세로 제한되어 있어 고령자의 경우 실손의료보험 가입이 제한되거나 불가능할 수 있다. 다만 지난해 8월 가입 연령을 최대 75∼80세까지 늘린 '노후 실손의료보험'이 출시됐다. 노후 실손의료보험은 일반 실손의료보험과 마찬가지로 질병이나 상해로 입원 또는 통원치료를 할 경우 실제로 들어간 의료비를 보상해준다. 요양병원에 입원 또는 통원할 경우의 의료비 또한 보장받을 수 있으며 상급병실에 입원해 치료받을 경우 그 병실료의 일부를 보상받을 수도 있다. 손해보험협회 공시실 자료에 따르면 노후 실손의료보험의 보험료는 평균적으로 5만 원을 넘지 않는 것으로 나타났다. 그러나 노후 실손의료보험은 보험료가 1년마다 변동되는 갱신형 상품으로 설계돼 있으며 현행 실손의료보험보다 자기부담금이 높다. 가입을 위해서는 병원에서 신체검사를 받는 등의 심사과정을 거쳐야 해 가입까지 수 주의 시간이 소요되며 3년마다 재가입해야 한다.

3. 중복 가입도 가능한가

실제 의료비로 쓴 돈을 보장해 준다는 취지이기 때문에 보험 1개를 가입하든 10개를 가입하든 받는 금액은 별 차이가 없다. 다시 말해 실손의료보험은 실제로 발생한 의료비 한도 내에서 보험금을 '비례보상'하는 것이 원칙이다. 두 개 이상의 실손의료보험에 가입해도 여러 보험사가 보장한도 내에서 보험금을 나눠 지급한다. 또한, 단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험에 중복 가입한 경우에도 비례보상한다.

보험사는 보험 모집시 중복 가입 여부를 사전에 확인토록 규정되어 있으므로 보험설계사 등을 통해 중복가입 여부를 꼭 확인받고 난 후 가입해야 한다. 중복된 실손보험을 해지할 경우 중복가입 사실을 설명 받았는지 아닌지에 따라 보험료 환불액이 달라진다. 중복가입 확인서가 없거나 보험사가 실손의료비 이상 보험비를 주지 않는다는 점을 미리 설명하지 않았다면 불완전 판매에 해당하기 때문에 이미 납부한 보험료 전체에 이자까지 포함해서 환불받을 수 있다. 반면에 이러한 설명을 다 듣고도 중복가입을 했다면 완전판매에 해당돼 보험사 약관에 정해진 대로 전체 납부 보험료의 일부만 해지 환급금으로 받을 수 있다. 실손의료보험 가입 여부가 기억나지 않는다면 생명보험협회, 손해보험협회 및 보험개발원 홈페이지에서 실손의료보험 가입내역을 확인할 수 있다.

4. 보상 받지 못하는 항목은

실손의료보험은 입원보장에 해당하는 '질병입원' '상해입원', 통원보장에 해당하는 '질병통원' '상해통원'의 4가지 담보로 구성되어 있다. 가입자는 4가지 담보를 모두 가입할 수도 있고 선택하여 가입할 수도 있다. 즉 기본적으로 입원 또는 통원을 통해 치료를 받았을 때 본인이 지출한 의료비를 보상하고 있다. 실손 보장이 가능한 의료실비보험이라도 약관상 보장되지 않는 사항이 있다. 치료 목적이 아니거나, 불필요한 의료 이용량 증가를 불러올 수 있는 일부 항목 등에 대해서는 보상하지 않는다. 예를 들어 성형수술과 같이 외모 개선 목적의 의료비나 약국에서 구입한 영양제, 종합비타민 구입 비용, 위험을 감수하는 예방접종, 건강이 우려되어 받는 건강검진에 필요한 검사비, 진단서 발급비용 등은 보상하지 않기 때문에 보험 약관 및 상품설명서를 꼼꼼하게 확인할 필요가 있다.

5. 놓치기 쉬운 보상 항목은

해외 소재 병원에서 발생한 의료비는 보상하지 않는다. 다만, 해외에서 발생한 상해 또는 질병이더라도 국내로 돌아와 치료를 받은 경우에는 보상 가능하다. 의사 처방 없이 구입한 일반의약품(마데카솔, 파스, 무좀약 등)은 보상하지 않으나, 치료 목적으로 의사 처방을 받아 구입하였다면 보상 가능하다. 다만, 의사 처방이 있는 경우에도 미용 목적 등 약관상 보상하지 않는 사항에 해당할 경우 보상되지 않을 수 있음에 유의해야 한다.

의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용은 보상하지 않으나, 치료 목적상 임상적 소견을 받아 검사한 비용은 보상 가능하다. 청구 방법도 올해 1월부터 간소화됐다. 청구금액이 3만∼10만 원에 해당하는 통원 의료비에 대해 진단서 없이 영수증과 질병분류코드가 기재된 처방전만으로 보험금 청구가 가능해졌다.

6. 단독형과 특약형은 뭐가 다른가

이미 가입한 보험이 많아 실손의료보험만 가입하고 싶다면 '단독형'을 선택하면 된다. 반면, 기존에 가입한 보험이 없거나 보장이 충분하지 않아서 실손의료보장 외에도 사망, 후유장해 등 다른 보장을 추가하고 싶다면 '특약형'을 선택한다. 일반적으로 특약형은 사망, 후유장해 등 다른 항목을 보장하므로 단독형보다 보험료가 상대적으로 높은 편이다. 가입 전에 회사별 보험료 수준을 꼼꼼하게 비교할 필요가 있다.실손의료보험은 표준화돼 보장 내용은 같으나 회사별 위험관리능력 등에 따라 보험료는 차이가 생긴다. 또한 현재 보험료 수준이 저렴해도 손해율(지급 보험금을 위험 보장을 위한 보험료로 나눈 비율)이 높을 경우 앞으로 보험료 인상요인으로 작용할 수 있어 손해율도 고려할 필요가 있다. 생명보험협회(pub.insure.or.kr)나 손해보험협회(kpub.knia.or.kr)의 홈페이지 공시실에 접속해서 회사별 보험료 수준과 인상률, 손해율을 자세하게 비교할 수 있다. 일부 보험사는 무사고자에 대해 보험료를 할인해 주는 제도를 운용하고 있는 것도 참고할 필요가 있다. 할인율은 갱신보험료의 10% 수준으로, 때에 따라서 소액 보험금을 청구하는 것보다 무사고 할인 혜택을 받는 것이 더 유리할 수도 있다.

7. 재가입 및 보험료 인상은

실손의료보험은 국민건강보험의 제도 변화 등을 반영하기 위해 15년마다 재가입 절차를 거치도록 하고 있다. 가입자는 재가입 시점에 판매되고 있는 실손의료보험 상품 판매유형 중에서 선택해 가입할 수 있다. 다만 재가입 시점에 보장 내용이 확대된 경우 보험사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 또는 거절할 수 있으며, 승낙이 거절된 경우에도 가입자는 기존과 같은 조건으로 보험 계약을 연장할 수 있다. 한편 보험료는 피보험자의 나이 증가, 진료비 상승, 손해율 변동 등에 따라 인상될 수 있다. 나이별 의료 이용량 등을 기초로 보험료가 책정돼 통상 피보험자 나이가 증가할수록 보험료는 높아진다. 또 손해율 상승은 보험료의 인상 요인으로 작용한다. 특히, 갱신주기가 3년인 상품의 경우에는 1년인 상품보다 변동 폭이 더 클 수 있다. 보험사는 일반적으로 갱신일로부터 15일 전(보험사별 상이) 가입자에게 갱신 전후의 보험료 차이를 안내하고 갱신 여부를 확인한다.

8. 이달부터 보험료가 인하됐는데

이번 인하는 진료비에 대한 자기부담금 비중이 이달부터 오른 데 따른 후속 조치다. 인하 폭은 가입자의 나이와 성별, 보험사마다 다르지만 대략 2∼7% 수준이다. 실제로 A보험사는 전체 나이 평균적으로 입원 관련 보험료를 7%, 통원 관련 보험료를 4.1% 낮췄다. 40세 남자 기준으로 질병입원에 관한 실손보험 보험료는 6.9%, 상해입원은 6.3%, 상해통원 2.4%, 질병통원 3.3%를 인하했다. B보험사도 40세 남자 기준으로 질병입원은 7.0%, 상해입원은 6.4%, 상해통원 3.0%, 질병통원 4.0%를 인하했다. 다만 금융소비자에게 체감되는 인하 효과는 그다지 크지 않을 수 있다. 비급여 부문 자기부담금이 오르면서 고가 치료를 받아야 하는 경우에는 가입자의 지갑에서 나가는 돈이 더 늘 수 있기 때문이다. 보험업계 관계자는 "그간 병원들은 환자에게 필요하지 않을 때에도 고가의 비급여 부문 치료를 관행적으로 권했다"며 "비급여 치료를 받을 때 부담하는 병원비가 늘어나는 만큼 병원에서 비싼 치료를 권할 때 꼭 필요한 것인지 따져볼 필요가 있다"고 말했다.

9. 자기부담금은 얼마나 올랐나

보험업 감독규정 개정에 따라 비급여 의료비에 대한 자기부담금은 이달부터 10%에서 20%로 올랐다. 참고로 병원에서 진료나 검진을 받고 내는 병원비는 급여 부문과 비급여 부문으로 나뉜다. 급여 부문은 기본적인 검사나 진료를 위해 필요한 비용으로 가격이 정해져 있다. 국민건강보험공단에서 60∼70%를 부담하고 나머지는 보험사가 부담한다. 비급여 부문은 자기공명영상(MRI) 촬영 등 통상 건강보험 혜택을 받지 못하는 값비싼 치료·검진비다. 금융당국은 자기부담금 인상을 통해 보험료 인상을 막고 과잉 진료를 억제하겠다는 방침이다.

10. 과잉진료 어느 정도이길래

급여 부문과 달리 건강보험공단에서 일괄적으로 가격을 정하지 않았기 때문에 진료·검사비는 병원마다 다르다. 비급여 대부분을 보험사가 부담하다 보니 도덕적 해이를 노린 병원의 과잉 진료 사례가 급증해 왔다. 감사원이 지난 2013년 1년 동안 건강심사평가원에 제출된 비급여 진료 자료를 분석한 결과에 따르면 총 1만6680개 비급여 항목 가운데 표준화돼 가격 비교가 가능한 항목은 1611개(9.7%)에 불과했다. 나머지 90.3%는 명칭이나 코드를 병원마다 제각각 사용하고 있어 가격 비교가 불가능했다. 이런 허점을 노리고 비급여 항목에 대해 과잉 진료를 하거나 비합리적으로 가격을 비싸게 매기는 경우가 속출하고 있다. 가격 비교가 가능한 비급여 항목의 병원별 가격 차이가 7.5배에 달해 표준화가 안 된 나머지 항목의 가격 차이는 훨씬 클 것으로 보인다. 이 때문에 실손의료보험의 손해율은 갈수록 악화하고 있다. 실제로 2007년만 해도 93.9%였으나 지난해 9월 말에는 128.4%까지 상승했다. 지난 한 해 동안 보험료 100원을 받았다면 보험금으로 122.5원을 지급했다는 얘기다. 보험연구원은 비급여 문제가 해결되지 않은 상황에서 국민건강보험이 현재의 보장 수준을 유지하기 위해서는 2040년까지 매년 1.5%의 보험료를 인상해야 할 것으로 보고 있다. 국민의 의료비와 보험료 부담을 덜기 위해서는 한 해 20조 원대에 달하는 비급여 부문의 표준화를 통한 투명성 확보가 무엇보다 시급하다는 게 전문가들의 진단이다.

이관범·박정경 기자 frog72@munhwa.com

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